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发达国家的医改思路与经验
[ 责任编辑:admin | 时间:2010-11-16 15:01:53 | 作者: | 来源: | 浏览:0次 ]
发达国家的医改思路与经验
——孙晓明教授在上海医院管理协会首届年会上的讲演
时间:2009年11月03日 16时05分   来源:文汇报   作者:孙晓明

  全球范围内医学模式的转变,导致了对基本卫生服务工作的重视。事实上,人们大部分的疾病不需要在医院进行治疗。WHO指出,只有10%的疾病需到现代化的大医院救治。良好的生活方式、及时的保健服务、尽量减少危险因素对个人健康的伤害等等,这些都是在社区和家庭,通过基本卫生保健服务而获得的。

  基本卫生服务是一国医疗卫生体系的基础,使病人就医时在地理上是接近的、使用上是方便的、价格上是适宜的、关系上是亲近的,这将成为全球卫生服务发展的方向。

  讲演者小传

  孙晓明

  毕业于上海医科大学,1993年获英国利兹大学全科医学专业科学硕士学位,1996年获英国基尔大学卫生规划与管理学博士学位,毕业后留校任教。1997年应聘回国,在上海市卫生局多个部门从事卫生行政管理工作。现任复旦大学中山医院主任医师、教授,复旦大学公共卫生学院教授、博士生导师,上海市卫生局基层卫生处处长,兼任加拿大多伦多大学医学院客座教授、博士生导师,上海市卫生工作者协会会长。

  10多年来,承担世界卫生组织(WHO)、国家卫生部、教育部、上海市科委、上海市人事局、上海市卫生局等卫生发展规划和改革的重大课题几十个,在国内外发表学术论文100多篇和学术著作6部。

  跨入21世纪,世界各国医疗卫生体制改革成了热点问题,中国也到了医疗体制改革的关键时刻。一个争论不休的世界性难题始终摆在我们面前:如何建立一个更为科学的医疗卫生体制,全面而合理地满足人民健康需求,使医疗卫生体制更符合公平、可及和高效原则,而医疗支出费用又在政府、社会、个人的可承受范围之内?曾负责美国医疗卫生体制改革的希拉里·克林顿在她的回忆录中写到:“这个难题犹如人类社会政策领域的珠穆朗玛峰。”

  这就十分需要我们从理论高度以及发达国家改革实践的经验教训中,重新审视我们当前面临的矛盾和困惑。

  美国和欧洲等发达国家运用经济学、社会学和公共政策学理论对医疗卫生体制加以研究。这一研究体系在近20年里发展迅速,很多著名大学建立了相应的研究所和学科群体,并通过研究和实践发表了大量学术论文和研究成果,形成了较为完善的学科体系。

  一、发达国家医疗卫生体制的思想基础

  福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家卫生体制建立产生的影响最大。

  一个世纪以来,医疗卫生体制的建立和发展深受经济学、政治学、社会学、公共政策学等学科的理论影响,其中起主导作用的是经济学理论,这是各国分析和评价的主要理论依据。

  在众多经济学理论中,福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家卫生体制建立产生的影响最大。

  1920年,英国著名经济学家庇古出版了《福利经济学》一书,被认为是福利经济学理论产生的标志。福利经济学理论提出了社会保障理论三点基本价值取向,即公平性、普遍性和福利性,对各国社会保障的建立与发展产生了深远影响。到1942年,英国伦敦经济学院院长贝弗里奇教授发表题为《社会保障及有关的服务》的报告,即著名的“贝弗里奇报告”,提出了社会保障的三个核心原则,即普遍性原则、政府统一管理原则和全面保障原则或公民需要原则,为现代社会保障理论的发展奠定了基础,是社会保障理论发展史上的里程碑。福利主义、福利国家,伴随着医疗服务和医疗保障体制的建立和发展,已经在人类社会发展中产生了巨大影响。今后福利主义思想还将对世界各国的医疗服务和医疗保障体制建设产生深远影响。

  1936年,英国经济学家凯恩斯发表《就业、利息和货币通论》,标志着凯恩斯经济学理论的诞生。凯恩斯经济学理论以需求管理为基础建立了社会保障理论,塑造了西方国家经济的基本体制,强调政府对市场的有效干预,提出把“均衡器”这样一种价值观念输入包括医疗保障在内的社会保障体系,即社会保障是国家干预经济的重要手段,也是调节经济运行的“均衡器”或“稳定器”,它的意义是将市场自由原则与社会公平结合在一起。

  除以上两种经济学理论外,自由主义经济学理论在西方经济学中根深蒂固、渊源甚深。

  按照新自由主义观点,不仅企业要“私有化”、“市场化”,而且福利和包括医疗服务及医疗保障在内的社会保障也应“市场化”、“商业化”,各人所得福利的多少依据他的支付能力大小而定。这必然要导致不同社会阶层之间社会保障待遇差距的扩大,加剧社会的不平等。而新自由主义经济学家恰恰认为,这样可以克服社会福利制度的弊端,可以刺激工人的劳动积极性和企业家投资的热情,有利于经济发展。他们因此批评“福利国家”制度所主张的“公平”。

  二、主要发达国家医疗卫生体制介绍

  发达国家选择自己的医疗卫生体制,其价值取向是不同的,其中,最具代表性的是英国、加拿大和美国。

  综观全世界191个主权国家,没有任何两个国家的医疗卫生体制是完全一致的,体制的建立与发展取决于一国国民的核心价值观。各国医疗保障体制虽然是复杂的、多层次的,但必定有一种体制作为基本的或主体的体制存在,覆盖社会大多数人群。尽管各国医疗卫生体制不同,但可以用一些经济学指标进行比较和评价,比如对卫生的投入产出比、健康绩效、公平效率可及、服务质量、居民满意程度等。世界各国学者在开展医疗卫生体制比较研究中,根据不同标准划分,归类出不同模式。有的将经合组织国家分为三种类型:国家卫生服务模式(以英国为代表)、社会医疗保险模式(以德国、加拿大为代表)和商业医疗保险模式(以美国为代表)。也有的按保险责任来划分:自费模式、自愿保险、强制保险和政府公共服务模式等。总体上看,发达国家由于经济实力强,多趋向于政府规划干预,整体安排;发展中国家市场化程度较高,那是由于政府能力有限,无法全包。全球改革大趋势是由政府规划干预和市场化两极向中间发展,公平和效率兼顾,如加拿大和德国的医疗卫生体制。

  发达国家选择自己的医疗卫生体制,其价值取向是不同的,其中,最具代表性的是英国、加拿大和美国。

  首先来看英国的医疗卫生体制。英国是接受福利经济学的典型代表。英国的卫生医疗体系也称为国家卫生服务体制(NHS),以“贝弗里奇报告”为蓝本,于1948年建立,是英国社会福利体制中最重要的部分之一。英国的卫生医疗资金主要通过税收筹集,筹资与服务提供均由政府负责,全民覆盖和人人公平享有卫生保健服务。该体系由初级服务、社区服务和专科服务三部分组成。其中,初级卫生和社区服务由全科医生和护士负责,专科服务由公立医院提供。患者到医院就诊,必须经过全科医生的转诊。

  英国为全民提供免费医疗服务,同时又保持较低的医疗卫生费用支出,主要原因是国家卫生服务体制集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体,政府能够全面规划医疗卫生资源配置,将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效统一起来,医疗机构或医生基本没有以医谋利的动机和条件,政府对居民就诊实行按需提供,患者按疾病程度有序就医。政府投入资金用于体现社会效益的服务领域,比如疾病预防控制、孕产妇和婴儿医疗保健、居民基本医疗服务等,公立医院不提供高端的特需服务。

  英国医疗服务体制的特征是全民免费医疗。全民免费医疗之所以能够运行并持续下去,关键在于它重视社区卫生服务,并且实行了全面的家庭全科医生体制,建立了社区首诊的“守门人”制度:一是有效控制医疗费用,使免费医疗没有变成“无底洞”;二是将公共卫生和医疗在基层很好结合,将跟踪服务延伸到家庭和个人。现在世界上有很多国家都仿效英国的这一做法。

  再来看加拿大的医疗卫生体制。其建立时间比英国和美国稍晚,是在汲取英国福利经济学理论建立起来的制度和美国自由主义经济学理论市场运作建立起来的制度两者优点的基础上,统一规划设计而建立起来的,具有“后发优势”。其核心是医疗保障制度,它是加拿大五大社会保障项目之一,具有以下特点:一是普遍性,保健计划覆盖100%的被保人口,保证人们有同等的医疗卫生服务和条件;二是全面性,保证医院和医生提供所有的必要医疗服务;三是可及性,以同等条件提供合理、通畅的途径以保证医院和医生的服务;四是方便性,当居民搬到加拿大其他省份居住或外出,包括国外旅游,医疗保健均能覆盖;五是公共管理,各省卫生保健计划由一个公共的、省政府直属的非盈利机构管理和实施。

  加拿大90%的医院住院费用和医疗保险费用及75%的卫生总费用由税收支付。其医疗卫生支出占国民总收入的10%,每人每年2257美元,其中70%由政府支付。医疗卫生服务由私立医院和诊所提供。

  加拿大医疗卫生体制较其他国家(如美国)的优异之处在于:能覆盖所有国民,能以更低的总成本、更低的行政管理费用,获得更好的健康状况指标,能使国民和卫生工作者有更多选择,付出更短的排队时间。加拿大人相信他们有世界上最好的医疗卫生体系。

  最后来看美国。美国医疗卫生制度基本上是按照自由主义经济学理论,由市场来运行的,政府仅承担有限责任。美国的医疗卫生制度因其具有全世界最先进最发达的医疗技术,病人享有选择医疗服务机构的最大自由而号称全世界“最好”;但同时又因其缺乏全国性统一的医疗卫生制度、医疗卫生高投入伴随低产出而被普遍认为是全世界“最糟”。无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例均为全世界最高。而衡量卫生事业产出的居民健康指标却不尽如人意,低于其他11个西欧国家及澳大利亚、加拿大和日本等国,居全世界第24位;尚有15%人口因未参加任何医疗保险而无法享受应有的医疗服务。

  上世纪80年代中期始,在美国,基于以控制医疗费用、提高医疗质量为目的的管理式医疗(Managed Care)应运而生。管理式医疗改革着眼于医疗费用付费方式,采取按病种付费制、按人头预付的包干制、医疗服务优惠价的优选制等手段,通过十几年努力,成功控制了医疗费用飞速上涨的趋势。

  在组织形式上,美国将医疗保险管理者和医疗提供者直接联系与合并成统一体。1970年,保罗·艾尔伍德(Paul El l wood)提出了全国性健康维护战略,成为后来享誉全球的“管理保健”主要形式之一的健康维护者组织(HMO)雏型。1980年代,管理保健组织登上历史舞台,其形式以健康维护者组织、优惠提供者组织(PPO)最为著名。该类组织为了便于遏制道德风险和费用上涨压力,引进了有管理的竞争。

  近年来,扩大社会医疗覆盖面,为全美国公民提供基本医疗保险,成为美国医疗改革的主流。小布什总统上台以来,由于医疗费用支出失控,缺乏医疗保障的社会成员增多,美国医疗保障的改革压力越来越大。在此形势下,美国国会参议院于2003年l1月通过《医疗照顾计划处方药改革法案》。新法案涉及美国医疗保障制度的方方面面,是自1965年美国医疗保障方案实施以来最大的一次改革。但从其改革的对象和范围来看,目的不是为了将医保覆盖面扩展到全民,而是为了给老年人群提供更多更好的医疗的可及性,在推进全民医保方面比克林顿时期反而后退了,最后导致了美国社会的普遍不满。2007年的盖洛普民调显示,56%的民众认为目前美国的医疗系统存在严重问题,还有17%的民众认为美国整个医疗系统面临危机。

  三、奥巴马的医疗改革政策

  有人质疑奥巴马的改革措施将使美国医疗市场变成一个在政府严厉管制之下的“伪市场”,不可能有真正的自由竞争,这将违背美国社会的价值取向。

  面对美国医疗卫生的重大危机,奥巴马在竞选时就明确提出,如果他执政,他会实施加拿大式的医疗卫生体制,为此他提出了如下具体措施:

  1、单一给付体制,指支付渠道是统一的,由单一机构(政府)提供医疗服务所需的所有资金。让原本无法获得医疗服务的民众获得医疗保障,实现全民医疗保险,而且民众无论是否就业,都可获得单一给付制的保障。让政府掌控医疗提供机构和企业,更多地压缩私营保险公司的市场以及一切自由经营范围,认为大政府可以有效控制成本。

  2、管理式竞争,指通过竞争手段加强管理,提高服务质量。基本要求是:同一地方存在多个医疗保险计划供居民选择,通过选择竞争来降低成本,而且相关的风险评估或核保程序都被明令禁止,保险提供的医疗服务以及保费只有政府才能说了算。

  3、以雇主为中心的提供或缴税的托付方案。奥巴马推崇以雇主为中心的提供或缴税的托付方案(Play-or-Pay),指筹资来源以雇主为主。所谓提供或缴税,就是公司雇主必须给员工提供保险,以支持社会医疗保险计划(NHP),从而确保未享受保险的员工都可得到社会医疗保险。

  4、继续扩大医疗救助计划和各州儿童医疗保险,扩大政府的社会保险覆盖人群。奥巴马要让政府积极干预和有所作为,给政府补充经费,并继续扩大医疗援助计划(Medicai d)以及各州儿童医疗保险计划(SCHIP),把更多的穷人和儿童纳入医疗保障的安全网。

  奥巴马还承诺,要给那些雇主的巨额医疗保险提供补偿。这个计划被称为“再保险”。表面上看是给公司雇主减负,实质上则是转移了公司的福利负担,把原本要公司或者个人支付的保费由政府来买单,最终让纳税人均摊。如此一来,公司雇主用不着认真地控制成本。可以想象,奥巴马的计划就是把公共保险计划越做越大,把私营的保险计划排挤出市场,最终走向加拿大式的全民保险体制。

  针对奥巴马的主张,美国社会出现了不同声音,提出了各种反对之声。有人质疑奥巴马的改革措施,将使美国的医疗市场变成一个实际在政府严厉管制之下的“伪市场”,不可能有真正的自由竞争,违背了美国社会的价值取向。有不少经济学家提出:雇主托付方案实际上严重增加了企业税负以及雇用员工成本,如果全面实现,预计会造成全国失去大约31.5万份工作。还有人担心,继续扩大医疗救助计划和各州儿童医疗保险将带来以下弊端:第一,就是经济学上的挤出效应,显然SCHIP比购买其他私营保险花费要少,民众会放弃已购买的私营保险。第二,扩大Medicai d和SCHIP计划,将加重政府财政负担,本应个人支付的保险费用转给联邦和州政府买单,消耗了其他纳税人的钱,某种意义上是财富上的强制再分配。

  这个时候,美国民众的态度起到关键作用。一般情况下,绝大多数美国民众信奉个人主义价值观,对政府无限制膨胀的做法非常敏感。然而随着时代变迁,金融危机加剧,经济形势恶化,失业率激增,财富缩水,奥巴马的变革言论得以大行其道。当然,奥巴马的改革能否真正成功,我们还将拭目以待。

  四、发达国家卫生改革趋势和启示

  高额的医疗费用支出引发了许多社会、经济和政治矛盾,成为西方国家医疗卫生改革的最主要动因。

  从发达国家医疗卫生体制的共同特点和不同改革方向,我们可以从中总结出一些有益经验,对我们国内的改革带来一些启示。总体而言,以下八个方面值得重视:

  1、医疗保险覆盖面广,保障程度高

  美国的医疗保障覆盖程度在发达国家是最低的,但也达到了85%,其他发达国家大多实现了全民健康保险,居民可以平等享受各种普遍的、综合的医疗卫生服务。

  2、公共筹资占卫生总费用的比重很高

  主要发达国家的公共筹资占总卫生支出的比例平均达74.4%,大多数国家都超过80%。美国政府公共卫生筹资只占42%,在发达国家中则是很低的。医疗保险的社会化程度很高,私人保险筹资是在公共筹资计划保障基础上的补充。

  3、医疗服务和医疗保障合二为一

  无论是英国的福利经济型医疗制度,还是美国的市场经济型医疗制度,都普遍采用医疗服务和医疗保障合二为一的统一管理模式,如NHS,HMO等,筹资和花钱统一,有利于更好地使用有限医疗资源,减少管理摩擦和成本,提高服务效率。

  4、加强微观管理,重视激励机制

  十分重视从微观操作上加强管理,如加快信息化建设。2003-2008年英国政府对医疗卫生信息化建设投入价值达60亿英镑,其主要内容包括:电子图书服务,NHS健康档案服务,NHS全国网络等;又如按国际疾病分类实行单病种管理,按人头付费形式,将改革目标与医务人员利益机制结合,而不是单靠行政强制执行。

  5、严格控制医疗费用过快增长

  由于人口老龄化,各国的疾病谱由传染性疾病向心脏病、肿瘤、脑血管疾病等慢性病转变,加之医疗过程中越来越多地使用昂贵的CT扫描、核磁共振、器官移植等高新技术,各国医疗费用支出一路飙升。经合组织2007年的统计数据表明,在29个成员国中,有11个国家的医疗卫生支出占国内生产总值的比例超过10%。高额的医疗费用支出引发了许多社会、经济和政治矛盾,成为引发西方国家医疗卫生改革最主要的动因。而合理控制医疗费用的过快增长,用新的利益机制来引导医疗机构和医务人员节约使用医疗费用,无疑成为各国卫生服务改革的主要目标之一。

  6、通过竞争提高服务质量

  在北欧诸国以及英、法、德、意等国家,由于强调医疗是公民权的组成部分,国家有义务提供全面、普及性的健康服务,这在保证了就医公平性的同时,却也因为资金预算的限制和医疗部门官僚化的管理体制等原因,带来医疗部门对患者的要求反应不灵敏、服务质量不高等现象。通过加强竞争来提高服务质量,成为各国较为普遍的改革措施。

  7、强调合作伙伴关系

  强调团队合作与伙伴关系,是近年来西方国家公共服务领域普遍的趋势,卫生服务亦不例外。在英国,1997年工党执政后认为,供方之间除了加强竞争以提高效率外,也应形成一种伙伴关系,这样才有利于为患者提供连续性和综合性的卫生服务,减少无序竞争,形成广泛的协调。

  8、重视基本卫生服务

  全球范围内医学模式的转变,导致了对基本卫生服务工作的重视。随着社会进步与医学科学的发展,单纯生物医学模式的概念已不能解释人类健康与疾病的全过程。1977年美国精神病学家恩格尔(G·L·Engel)教授正式提出生物-心理-社会医学模式的概念,为医学界所接受。事实上,人们大部分的疾病是不需要在医院进行治疗的,WHO指出只有10%的疾病需到现代化的大医院救治。良好的生活方式、及时的保健服务、尽量减少危险因素对个人健康的伤害等等,比医院更加重要,这些方面不是在大医院,而是在社区和家庭,通过基本卫生保健服务的提供获得的。其特点是:强调以人的健康为中心,而不是以疾病为中心,医生与患者是合作伙伴关系;为人们提供的是持续性而非临时性的服务;以家庭、社区而不是医院为基础对患者进行照顾;为病人提供的是方便、及时、价格低廉的可及性服务。总之,基本卫生服务是一国医疗卫生体系的基础,它使病人就医时在地理上是接近的、使用上是方便的、价格上是适宜的、关系上是亲近的,成为全球卫生服务发展的方向。

  ■点评  借鉴先进经验推进医药卫生体制改革

  徐建光(复旦大学医学教授上海市卫生局局长)

  孙晓明教授的讲演,从经济学、社会学和公共政策学角度对发达国家医疗卫生体制进行剖析,重点对英国、加拿大和美国的医疗卫生改革进行了分析,总结了发达国家医疗卫生改革的整体趋势,并从中提炼了医疗改革的先进经验,提出了八条对国内医疗卫生体制改革有益的启示。他的观点,我本人非常赞同。

  《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》已于近日正式出台,医药卫生体制改革成为全社会关注的焦点。推动科学发展,促进社会和谐,迫切需要尽快改变卫生事业薄弱的状况,保护和增进群众健康。在提高对深化医药卫生体制改革重要性认识的同时,必须认识到改革的长期性、复杂性和艰巨性。医药卫生体制改革是一项世界性难题,没有普遍适用的成功模式。我们要增强做好医改工作的紧迫感、使命感和责任感,以对国家和人民高度负责的精神,坚定不移地把这项改革推进下去。

  就上海而言,作为国际化大都市,要不断适应经济社会发展的变化,不断迎接新挑战。我们要充分认识到此次改革的难度和社会各界的迫切期望,要在新起点上稳步推进医药卫生体制改革,造福人民。我们在制定上海医药卫生体制改革方案时,既要根据中央精神,也要结合上海实际。发达国家在几十年医疗卫生体制改革过程中,积累了丰富经验;充分吸收这些先进经验在今天显得尤为重要。在这一点上,这篇讲演对我们推进医药卫生体制改革具有借鉴意义。

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